Динамика ковида в Израиле, UK и ЮАР, слитое исследование израильского Минздрава, и что делать, если вакцины против ковида — эпидемиологическое плацебо?
Вы уже уверовали в спасительную мощь вакцины Файзер, начитавшись бесчисленных заголовков и пресс-релизов о том, как Израиль на спинах Бурлы и Сахина въехал в постковидную эру и зажил по-человечески?
Тогда сейчас мы, вероятно, сделаем вам больно.
Начнем издалека, с того, кто такой Биньямин Нетаньяху. Это премьер Израиля с очень, очень большим стажем: 3 года с 1996 по 1999, и еще 12 лет с 2009 по 2021. 23 марта в Израиле очередные выборы — последние годы Нетаньяху по сути существует в режиме постоянной предвыборной кампании (апрель и сентябрь 2019, март 2020, март 2021) что, согласитесь, очень выигрышно для политика, против которого возбуждено уголовное дело по обвинению в коррупции и подкупе СМИ.
Все, что мы узнаем о массовой вакцинации в Израиле, мы рассматриваем через призму интересов Нетаньяху и его предстоящих перевыборов. Просто представьте себе 71-летнего политика, который последние 25 лет находится у власти или возле власти и который может потерять все, если потеряет свой пост.
Вакцинация всей страны настолько важна для предвыборной копилки премьера, что на март был запланирован визит в Израиль CEO Файзера Бурлы и его коллег — якобы для обсуждения перспектив открытия в Израиле завода Файзер, а на самом деле чтобы Нетаньяху выжал из кисоньки вакцинации еще капельку пиара. Помешали оппозиционные политики и генпрокурор, которые раскритиковали визит как неприемлемую и противозаконную предвыборную агитацию. За 4 дня до визита Файзер сообщил о переносе поездки, в качестве причины назвав неполную вакцинацию членов группы.
Что же мы делаем, если мы не верим Нетаньяху и его пиарщикам, рапортующим о фантастических успехах вакцинации?
Мы, как и обычно, делаем нечто крайне примитивное — идем на Our World In Data и сравниваем три страны, в которых шло активное распространение ковида и был введен карантин/локдаун:
🔸Израиль — введен 27 декабря, усилен с 8 января по 7 февраля
🔸Великобритания — в некоторых регионах введен 19 декабря, усилен по всей стране 5 января, ослаблен с 8 марта, основные ограничения предполагается снять с 29 марта
🔸ЮАР — введен 28 декабря, снят 28 февраля
Похожие меры, введенные примерно в одно и то же время.
Теперь посмотрим, как обстоят дела с вакцинацией.
А массовая вакцинация в этих трех странах идет очень по-разному:
🔸Израиль, население 9,3 миллиона, на 10 марта введено ~9 миллионов доз, более 3,4 миллионов полностью иммунизированы (2 дозы, 7+ дней со второй дозы), подавляющее большинство вакцинированных получают Pfizer
🔸Великобритания, население 67,6 миллионов, на 10 марта введено ~24,4 миллионов доз, ~1,4 миллиона получили 2 дозы, более 11 миллионов получили вакцину AstraZeneca
🔸ЮАР, население 60 миллионов, на 10 марта введено 128 887 доз вакцины, вакцина Janssen (J&J)
Посмотрим, насколько же сильно отличается динамика ковидной волны в этих трех странах.
Вот наши три страны, смерти с подтвержденным ковидом на миллион населения.
🔸В Израиле 5,3 млн вакцинировано хотя бы 1 дозой, 3,7 млн получили 2 дозы, это ~57% (~81,5% населения старше 15) и ~40% (57% населения старше 15).
🔸в Великобритании 23 млн вакцинировано хотя бы 1 дозой, 1,4 млн получили 2 дозы, это 34% и 2% населения
🔸в ЮАР 1 дозой вакцинировано менее 1% населения
При этом смертность от ковида на миллион населения в вакцинированном Израиле сейчас такая же или чуть больше, чем в полувакцинированной Великобритании и невакцинированной ЮАР.
А это динамика числа новых случаев на миллион населения.
Несмотря на разные даты начала и разный темп массовой вакцинации в Израиле и Великобритании и на ее отсутствие в ЮАР, все три волны переломились и пошли на спад примерно в одно время.
При этом в Израиле выявляется больше ковида на миллион человек, чем в Британии и ЮАР — сейчас в 3,7 раз больше, чем в Британии, и это хорошо, потому что неделю назад было в 4,8 раз.
И еще вот что — доля положительных тестов на ковид от общего числа проведенных тестов.
Снова обратите внимание, как высока доля положительных тестов на ковид в Израиле — на уровне конца декабря. В Британии и ЮАР она опустилась ниже уровней, которые были перед началом ковидной волны.
А теперь давайте перенесемся (о, как давно мы хотели использовать этот оборот, но переноситься было некуда) на сайт Файзера, который благодаря особым отношениям с Израилем получает от Минздрава страны всевозможные данные о состоянии здоровья израильтян (конечно же деперсонализированные), чтобы подтверждать ими свою невероятную эффективность.
До этого четверга подтверждались в основном те же грандиозные показатели, которые мы уже видели в данных КИ: например, группа авторов во главе с Раном Балисером, эпидемиологом и одним из руководителей Clalit Health Services, сопоставила данные примерно полумиллиона вакцинированных и стольки же невакцинированных за период с 20 декабря по 1 февраля (все — застрахованные кассы Clalit) и выдала следующие показатели эффективности для полностью иммунизированных (7 дней после 2 дозы): 92% в предотвращении лабораторно подтвержденного ковида, 94% в предотвращении симптомного ковида, 87% эффективность в предотвращении госпитализации и 92% в предотвращении тяжелого ковида.
Исследование наблюдательное, об ослеплении речи не идет, проверить честность отбора пациентов в “контрольную” (невакцинированную) группу невозможно, а основная часть миллиона в группу полностью иммунизированных не вошла — не таким данным мы привыкли доверять, поэтому внимательно читать эту победную реляцию не стали.
А вот пресс-релиз от 11 марта как открыли, так и не смогли оторваться от показателей эффективности (теперь они измерены на отметке 2 недели после введения 2 дозы — насколько можно называть измеренным что-либо, о чем написано в пресс-релизе):
Результаты анализа были получены на основе обезличенных совокупных данных эпиднадзора Министерства здравоохранения Израиля, собранных в период с 17 января по 6 марта 2021 года, когда вакцина Pfizer-BioNTech против COVID-19 была единственной доступной в стране вакциной, а более трансмиссивный вариант B.1.1.7 (ранее называвшийся британским вариантом) был доминирующим штаммом. Эффективность вакцины составила не менее 97% в отношении симптоматических случаев COVID-19, госпитализаций, тяжелых и критических госпитализаций и смертей. Кроме того, анализ показал, что эффективность вакцины против бессимптомных случаев SARS-CoV-2 составляет 94%.94%! Бессимптомные случаи! Беспрецедентно!
Только вот мы много читаем и уже видели кое-что по бессимптомным случаям в Израиле некоторое время назад.
18 февраля израильский журналист Надав Эйяль выложил в Твиттер некое исследование, которое мы до сих пор так и не можем найти в препринте — однако подлинность выложенных в его Твиттере скриншотов подтвердили, например, источники Блумберга, кроме того, мы нашли две рецензии британских специалистов, которые ссылаются на эту работу.
Мы знаем ее рабочее название — BNT162b2 effectiveness against SARS-CoV-2 infections and COVID-19 — и знаем начало списка авторов Haas EJ, Angulo FJ, McLaughlin JM, Anis E, Singer SR, Khan F, et al.
Все скриншоты из Твиттера Надава Эйяля — в конце этого лонгрида.
Журналист в своем треде прокомментировал слитый документ так (осторожно, гуглоперевод):
Первая публикация: исследование высокопоставленных руководителей Министерства здравоохранения и Pfizer (я знаю, я скоро к этому вернусь): вакцина примерно на 90% эффективна против инфекции, примерно на 93% против госпитализаций и против смертности. Использует секретную и неличную информацию о вакцинируемых в Израиле, а «вакцинированные» означает неделю после второй дозы. Относится к середине января по февраль.В отличие от исследования Клалит @RanBalicer с прошлой недели здесь проводится тестирование на инфекцию без симптомов. Исследователи предупреждают, что необходимы дополнительные исследования на предмет бессимптомной инфекции, потому что данные предвзяты из-за политики тестирования, но здесь есть реальная надежда на контроль над вирусом в результате.Также есть конкретные упоминания о госпитализации, госпитализации в тяжелом и критическом состоянии, летальности. На момент проведения исследования распространенность британского штамма уже превышала 80%. Он подписан Шароном Эльрай-Прайсом, Хези Леви и высокопоставленными должностными лицами Pfizer, работа еще не проходила peer review.Помимо важности данных, эта совместная подпись с Pfizer под статьей может вызвать критику. Леви и Эльрай-Прайс - государственные служащие. Mинистерство здравоохранения сообщает мне, что это было частью соглашения с Pfizer, совместная публикация. «И благодаря этому соглашению здесь есть вакцины».
Что же внутри?
Период: 3 недели с 17 января по 6 февраля 2021 (в этот период израильтян прививали только вакциной BNT162b2).
Группы: полностью иммунизированные, для которых со 2 дозы прошло 7 и более дней (на 6 февраля это 27.4% населения страны возрастом 15+), сравниваются с невакцинированными, частично вакцинированные из анализа исключены.
Данные: как мы понимаем, в основу работы легли все данные из системы Минздрава за указанный период. По-видимому, это предшественник исследования, по результатам которого вышел пресс-релиз 11 марта.
Полный текст исследования вы можете почитать самостоятельно (скрины под нашим лонгридом). Мы же переведем отдельные моменты, которые показались нам наиболее интересными.
Зимняя волна ковида в Израиле — это мутант, как и в Великобритании, как и в ЮАР, как, возможно, везде, где наблюдается рост.
Очень много ковида у детей! Интересно, это глубина тестирования или особенность британца?
Не очень точные, как любой self-report, но все же данные по доле бессимптомников для варианта B.1.1.7: среди возраста 15+ их двое из каждых троих инфицированных
Некоторые сырые данные по заболеваемости ковидом
Среди всех ков+ пациентов, зарегистрированных в возрастной группе 15+ в исследуемый период, 76 797 (77.1%) были невакцинированными, 1 842 (1.8%) были полностью иммунизированными (7 и более дней после 2 дозы).
Среди пациентов, сообщивших о симптомах, 25 763 (76.4%) были невакцинированными, 459 (1.4%) — полностью иммунизированными.
Среди тех, кому потребовалась госпитализация, 2 427 (66.6%) невакцинированных, 152 (4.2%) — полностью иммунизированных.
Среди пациентов с тяжелым и критическим течением 1314 (62.1%) невакцинированных, 93 (4.4%) — полностью иммунизированных.
Среди умерших 206 (49%) — невакцинированных, 24 (5.7%) — полностью иммунизированных.
Важно: данные выше нельзя интерпретировать аналогично данным РКИ.
Невакцинированные в данном анализе — это почти весь возраст 15–44, которым вакцина еще не была доступна, примерно 2/3 возраста 45–64, и примерно 1/3 возраста 65+, которые на тот момент еще не приняли решение вакцинироваться. Полностью иммунизированные в данном анализе — те, с кого в Израиле началась массовая вакцинация: резиденты домов престарелых и лечебниц, пожилые, медицинские работники.
Эти две группы нельзя сопоставлять, как сопоставляют группу вакцины и группу плацебо в РКИ.
Эффективность вакцины в этом исследовании рассчитана по пяти конечным точкам (подтвержденный ковид, симптомный ковид, госпитализация, тяжелое/критическое течение, смерть): результаты есть в тексте работы, они хорошо соотносятся с данными КИ и других исследований по BNT162b2. Они не вызывают у нас сомнений, но поскольку приложения с деталями в выложенном тексте нет (только ссылка на него), заострять на них внимание мы не хотим.
Заостримся вместо этого вот на чем:
В качестве отрицательного контроля была взята заболеваемость в группе вакцинированных с 1 по 6 день после получения первой дозы, поскольку о них известно, что они скорее всего еще не болели ковидом (в Израиле вакцинируют переболевших только если они резиденты домов престарелых и лечебниц), и в первую неделю после 1 дозы у них еще не успел сформироваться защитный иммунитет.
В этой группе заболеваемость ковидом оказалась на порядок выше, чем среди невакцинированных.
Исследователи (напомним, это в том числе израильский Минздрав) утверждают, что это потому, что прививали в первую очередь группы максимального риска — вот они и заболевали гораздо чаще, ничего странного.
Только вот возрастные группы риска — это про повышенный риск тяжелого течения и смерти, а не инфекции.
Думаем, что в той data, которая not shown, могут обнаружиться и заражения в ходе плохо организованной вакцинации, и результаты неинформированности людей о том, что после 1 дозы меры предосторожности нельзя ослаблять.
Ну и наконец самое интересное: вранье Файзера про 94% эффективности вакцины против бессимптомного ковида
Здесь английским по белому написано, что израильская политика тестирования на ковид освобождает полностью иммунизированных от тестирования в случае, если у них был контакт с ков+ пациентом.
Здесь также написано, что это может привести к преувеличению эффективности вакцины: полностью иммунизированные бессимптомные пациенты с SARS-CoV2 будут с меньшей вероятностью протестированы на ковид, чем невакцинированные бессимптомники.
Об этом же говорится в недрах приложения к исследованию Рана Балисера et al.:
При отсутствии систематического регулярного тестирования документированные асимптоматические инфекции не отражают всех асимптоматических инфекций и, вероятно, не могут служить основой для достоверной оценки эффективности вакцины для данной конечной точки.Это комментарий авторов к графику, в котором они попытались оценить эффективность Файзера в защите от бессимптомного ковида по прокси (по-видимому, это разница между всеми выявленными ковидами и теми случаями, в которых пациенты сообщили о симптомах).
Возникает вопрос:
если вакцинированные освобождены от обязательного теста в случае, если у них был контакт с инфицированным — то как вообще у них выявляется бессимптомный ковид?
Ведь если предположить, что тесты на ковид после вакцинации и без признаков инфекции добровольно сдает крайне небольшое число людей (и мы не нашли никаких упоминаний о массовом тестировании вакцинированных), то выявляемость бессимптомного ковида у вакцинированных будет ничтожна по сравнению с невакцинированными, для которых мазок при контакте с ков+ по-прежнему обязателен.
Возникает и еще один вопрос:
если уже больше половины взрослого населения выведено из-под обязательного теста при контакте, то за счет чего объемы тестирования в Израиле сейчас остаются такими же, как в декабре, в разгар ковида?
Ведь если предположить, что на графике отображается все более интенсивное тестирование невакцинированных, то эффективность вакцины Файзер в предотвращении бессимптомного ковида будет не просто расти — она достигнет феноменальных значений.
Например, 94%, которые выводят вакцину Файзер на недосягаемый для конкурентов уровень, делая ее первой в мире вакциной, создающей стерилизующий иммунитет.
Как пишет в пресс-релизе Луис Ходар, вице-президент Файзера, отвечающий за разработку глобальных программ компании по вакцинам, ранее работавший в структурах ООН, ВОЗ и Еврокомиссии (мы звучим как заправские конспирологи, но на самом деле это написано здесь):
Данные, позволяющие говорить о том, что вакцина, помимо прочего, обеспечивает защиту от бессимптомного течения SARS-CoV-2, особенно важны, поскольку мы стремимся остановить распространение вируса по всему миру.
В целом эти данные создают полную картину роли вакцинации в борьбе с пандемией и дают надежду другим странам, имеющим дело с этой разрушительной болезнью, от которой мир страдает уже больше года.Возвращаясь к Израилю, Нетаньяху и успехам вакцинации, мы думаем, что волна ковида в Израиле идет на спад благодаря локдауну — так же как в Британии, так же как в ЮАР.
Нам кажется, что если бы не повышенный интерес израильского Минздрава к тестированию невакцинированных (преимущественно дети и молодые люди, среди которых высока доля бессимптомных), кривая вновь выявленных случаев уже сейчас могла бы опуститься к уровням начала декабря по той же траектории, что и в частично вакцинированной Великобритании и невакцинированной ЮАР.
И если массовая иммунизация в разгар эпидемии слабо влияет на распространение, а останавливают его карантинные меры — важно понять это как можно скорее, что бы это ни значило для репутации Нетаньяху и коммерческих интересов Файзера.
Безусловно, мы можем ошибаться, когда подозреваем политиков в том, что они занимаются политикой, а фармкомпанию в том, что она использует Израиль как пиар-полигон для своей вакцины — и наши опасения могли бы развеять данные, демонстрирующие, что вакцинированное и невакцинированное население в Израиле тестируется в сопоставимых объемах. Однако таких данных нет — напротив, есть исследования, в которых прямо говорится об обратном.
Предвосхищая возмущение тех, кто считает, что любая критика чего-либо околовакцинного подрывает доверие к вакцинации и недопустима: если что и подорвет доверие к вакцинации, так это ожидание от вакцин чудес, которые те не cмогут совершить.
Вакцинация против ковида защищает от тяжелого течения и смерти с очень высокой эффективностью. Вакцинироваться — хорошее, правильное личное решение для всех, кто понимает опасность ковида (кто не понимает, почитайте об этом здесь) и кто опасается за свое здоровье.
Но
Но!
Применительно к распространению ковида вакцинация, к сожалению, может быть эпидемиологическим плацебо (как уже им оказался коллективный иммунитет переболевших).
Если это так, то при столкновении с третьей волной мы рискуем начать заливать пожар керосином, отказываясь от воды.
Мы смотрим на данные исследователей об уровнях заражений в группе отрицательного контроля и вспоминаем сетования израильских коллег на то, что массовая вакцинация начиналась без соблюдения эпидемиологической дисциплины: людей собирали в закрытых помещениях, с плохой вентиляцией, при наплыве сопровождающих, без соблюдения дистанции, в неправильно надетых масках и главное — без разъяснения пациентам необходимости сохранять все меры предосторожности в течение месяца после первого укола.
Смотрим, и с ужасом представляем себе сценарий, в котором на Россию накатывает очередная волна ковида, и народ устремляется на спасительную прививку — заражаться в очередях, в тесных коридорах. Мы знаем, что не подготовлено никаких планов и инструкций на случай, если население массово рванет прививаться — процессом будут руководить инфекционисты Марины Валентиновны на местах. При высоком индексе распространения эффект от такой вакцинации будет похлеще, чем от 400 очагов нозокомиального ковида в лечебных учреждениях в марте и апреле.
При этом вода — то есть непопулярные, но эффективные карантинные меры — по всему миру будут рассматриваться как самое нежеланное средство пожаротушения: а как еще, если данные из 9-миллионного Израиля убедительно показали, что вакцинация останавливает ковидные волны (о том, что параллельно вакцинации в стране действовал жесткий карантин, уже сейчас почти не упоминается). Как можно снова паковать всех в намордники и закрывать, когда у нас есть серебряные пули, и одна из них аж с 94% эффективности в предотвращении бессимптомного ковида?
Если серебряные пули окажутся гомеопатическими сахарными шариками, выводы об эффективности которых в предотвращении передачи ковида опираются на желание Файзера получить максимум рынка, а Биби Нетаньяху — выиграть выборы, то пострадают очень многие.
Применительно к нашим скорбным реалиям, наше общество уже начало страдать от преждевременных выводов о спасительном эффекте массовой вакцинации. Особо ретивые поборники общественного блага решили встать на путь причинения добра уже сегодня, и потому начали охоту на ведьм: непрививающихся против ковида они объявили врагами общества, а вакцинацию требуют сделать принудительной, чтобы “как можно быстрее покончить с пандемией” — как будто дула автоматов это что-то, чего всем нам остро не хватает в жизни.
Что же можно со всем этим сделать?
Можно, например, выбросить из головы мысли о гражданской интернет-войне по поводу всеобщей вакцинации и о народном крестовом походе против антиваксеров.
Вместо этого можно надеть обратно свою маску, которой многие начали пренебрегать — а потом можно уговорить кого-то сделать то же самое.
Не антимасочника, не отрицателя ковида, не борца с чипизацией и 5G — а того вменяемого человека рядом с вами, кто соблюдал антиковидные меры предосторожности прошлой осенью и зимой, но сейчас прекратил, уверовав в то, что ковид нас покинул, а если вернется — его остановит святая вакцина. Объяснить ему, что расслабляться рано, будет нетрудно.
